הפרעות קשב בילדים – היבטים נוירולוגיים

ד“ר דניאלה לובל

הפרעת קשב עם / ללא פעילות יתר ( ADHD ) קיימת ב 8%-5%- מהילדים בגילאי גן ובית ספר בכל התרבויות. ילדים אלו מתקשים מאוד לשמור על ריכוז ולהתמיד לאורך זמן בפעילות שאינה מעניינת או מתגמלת ולשלוט בדחפים. הם פעילים הרבה מעבר להתנהגות המקובלת אצל בני גילם וחווים קושי להגיע לתוצאות התואמות ליכולותיהם.

ההפרעה הנה מתמשכת, ומעל 60% מהילדים סובלים מבעיות קשב גם לאחר התבגרותם.

מהי הסיבה להפרעת קשב?

היכולת שלנו לחשוב, ללמוד ולפעול תלויה בתקשורת בין תאי המוח, המתבצעת באמצעות חומרים כימיים הנקראים נוירוטרנסמיטורים (דופאמין, נוראפינפרין) – המעבירים מסר מתא אל תא שכן. אצל ילדים עם הפרעת קשב ריכוז חלק מהנוירוטרנסמיטורים נמוך יחסית לדרישה בחלקים הקדמיים של המוח המעורבים בפעילויות חשובות כגון תכנון, בקרה, שליטה על דחפים והתארגנות.

תרופות המעלות את ה“זמינות“ של אותם נוירוטרנסמיטורים באזורי התקשורת בין תא לתא משפרות את מעבר המסרים, ובכך משפרות את התפקודים הדורשים קשב.

האם הפרעת קשב היא בעיה רפואית?

הפרעת קשב היא ביולוגית ומולדת. יש שכיחות גבוהה של הפרעת קשב אצל אחד ההורים, אצל האחים ואצל בני משפחה קרובים.

יש ילדים עם הפרעת קשב נרכשת בעקבות פגיעה נוירולוגית כגון פגים קטנים, ילדים שסבלו מדלקת קרום המוח, לאחר חבלת ראש משמעותית וכחלק ממגוון הפרעות התפתחותיות אצל ילדים. כמו כן יש מצבים רפואיים ורגשיים שביטוים דומה להפרעת קשב כגון בעיות שינה, מחלות כרוניות, אפילפסיה, דיכאון ואירועים משפחתיים טראומטיים. אצל מרבית הילדים נלוות להפרעת קשב הפרעות נוספות: מגוון ליקויי למידה, בעיות התנהגות, קשיים רגשיים (חרדה, דיכאון) וקשיים בתפקוד החברתי.

כיצד מאבחנים את ההפרעה?

האבחנה של ADHD מתבצעת על ידי רופא (נוירולוג, פסיכיאטר, רופא ילדים בעל ניסיון בהתפתחות הילד או רופא ילדים שהשלים קורס הסמכה מיוחד מטעם משרד הבריאות). היא דורשת קבלת פרטים מלאים על לידתו והתפתחותו של הילד, בדיקה רפואית ונוירולוגית מקיפה, היסטוריה משפחתית, ריאיון ממוקד ומקיף עם ההורים ועם הילד על תסמינים של הפרעת קשב וחומרתם בתחומי החיים השונים של הילד (לימודים, חיי משפחה, התחום החברתי והרגשי). בדיקות רפואיות נוספות תתבצענה לפי הצורך. לכן חייבים לספק לרופא המאבחן מידע מלא על התנהגותו ותפקודו של הילד במגוון היבטים של חייו: בבית הספר, בבית, בחיק המשפחה ועם החברים. בתהליך האבחון משתמשים גם בשאלוני קשב ייחודיים להורים ולמורים ולאנשי מקצוע נוספים המכירים את הילד. האבחנה היא קלינית (רפואית) ומבוססת על קיום קריטריונים לפי ספר האבחנות .DSM4-R

במקרים של התלבטות לגבי האבחנה יש מקום להשלים את האבחון ולערוך בדיקות קשב ממוחשבות כגון TOVA או BRC , שניתן לבחון בהן גם את הסיכוי לשיפור עם טיפול תרופתי באמצעות ביצוע חוזר של הבדיקה עם תרופה במינון מתאים. הרופא המאבחן יחליט אם בדיקה מסוג זה הכרחית לתהליך האבחוני.

חלק מהילדים יהיו זקוקים לאבחון של תחומי הלמידה כגון אבחון דידקטי או פסיכו־דידקטי כדי לקבוע אם קיימים ליקויי למידה נוספים על לקות הקשב או שליקויי הקשב נובעים מליקוי למידה ראשוני.

דרושה מודעות מוגברת לאיתור בנות עם הפרעת קשב. עדיין קיים תת־אבחון משמעותי בקרב הבנות.

קריטריונים לאבחנת הפרעת קשב על פי ספר האבחנות DSM4-R

•ההפרעה קיימת מגיל צעיר

•מילוי קריטריונים להפרעת קשב בשני תחומים:

•תחום הקשב – מתקיימים לפחות 6 מתוך 9 קריטריונים בצורה משמעותית לעומת בני הגיל.

•אימפולסיביות/פעילות יתר – 6 מתוך 9 קריטריונים לפעילות יתר – אימפולסיביות בצורה משמעותית לעומת בני הגיל.

•ההפרעה “גובה“ מחיר משמעותי ופוגעת בתפקוד הילד בשתיים או יותר מסביבות החיים שלו (בית, בית ספר, חוגים, משרד הרופא וכו’).

מיתוסים נפוצים על הפרעת קשב

המיתוס: הפרעת קשב נובעת מהורות לקויה.

האמת: הורות לקויה עלולה להחמיר את הביטויים של הפרעת קשב, אך אינה הגורם להפרעה.

המיתוס: הילד מסוגל. אילו רק היה משקיע יותר מאמץ, היה מצליח.

האמת: הלוואי… ילדים עם הפרעת קשב מתקשים להשקיע מאמץ ממושך במטלות “נחוצות“ אם אינן מגרות ומתגמלות, גם אם הם משלמים על כך מחיר כבד.

המיתוס: תרופות גורמות להתמכרות.

האמת: למתבגרים עם הפרעת קשב שלא טופלו יש סיכון מוגבר להתנסות ולהשתמש בסמים, באלכוהול ובסיגריות; למעשה הסיכון יורד באלו המטופלים.

•המיתוס: הפרעת הקשב תחלוף עם הזמן.

האמת: אצל רוב הילדים ההפרעה אינה חולפת. פעילות היתר מתמתנת בגיל ההתבגרות, אך קשיי הקשב נמשכים גם אצל מרבית המתבגרים והמבוגרים, ולכן רצוי לטפל בילדים סמוך לאבחונם כדי למנוע נזק מצטבר עם השלכות, כגון פערים לימודיים ובעיות רגשיות נרכשות עקב חווית חוסר הצלחה.

המיתוס: כדאי לטפל במינון מינימלי ורק בבית הספר.

האמת: מטרת הטיפול היא לשפר את איכות החיים של הילד בכל תחום בו הפרעת הקשב “גובה ממנו מחיר“. פעמים רבות המחיר החברתי, הקושי להשתלב בחוגים והיחסים עם האחים בבית הם לא פחות משמעותיים מהקשיים הלימודיים והחברתיים בבית הספר. ילדים רבים מטופלים במינונים שאינם עוזרים להם או כאלה שעוזרים לפרקי זמן קצרים מאלה שלהם הם זקוקים למעשה.

תרופות לטיפול ב- ADHD הנמצאות בשימוש

רוב הילדים, בכל העולם, מטופלים בתכשירים מקבוצת הסטימולנטים. בארץ קיימים תכשירים שבהם החומר הפעיל הוא מתילפנידט. הם נבדלים ביניהם בתכונות הפרמקולוגיות (מהירות ספיגה, משך הפעילות, אופן השחרור של החומר הפעיל) ומכאן גם ביעילותם ובתופעות הלוואי שלהם.

התכשירים הקיימים בארץ:

•ריטלין – קיים במינון של 10 מ“ג: נספג מהר, השפעתו מורגשת תוך חצי שעה עד שעה ומשך השפעתו כארבע שעות. חלק מהילדים מרגישים תחושה של ריבאונד (עצבנות יתר, קושי מוגבר לשלוט בתגובות) לאחר שפגה השפעת התרופה.

•ריטלין 20 SR מ“ג: משתחרר לאט יחסית, שיא פעילותו לאחר למעלה משעה, משך ההשפעה כחמש עד שש שעות.

•ריטלין LA – קיים במינונים של 20 , 30 ו 40- מ“ג: קפסולה ובתוכה גרגרים בעלי שחרור מיָדי ושחרור איטי. משך ההשפעה שמונה שעות. הקפסולה ניתנת לפתיחה – יתרון לילדים המתקשים לבלוע כדורים.

•קונצרטה – קיים במינונים של 18 , 27 , 36 ו 54- מ“ג. משך ההשפעה הוא שתים־עשרה שעות. מנגנון הפעולה מבוסס על שחרור מבוקר של כמות התרופה במהלך היום ועל השפעה יציבה.

•בחו“ל קיימים עוד תכשירים, אך הם לא אושרו לשימוש על ידי משרד הבריאות בישראל. ניתן להשיגם בייבוא אישי.

הרופא יבחר בתכשיר המתאים בהתאם למשך פעילות רצוי והמינון. בשלב ראשון מתחייב מעקב צמוד לצורך התאמת המינון המיטבי. בהמשך נדרש מעקב רפואי לקבלת מידע על יעילות התרופה, על תופעות הלוואי ועל השפעתה על התלמיד ועל ההתנהגות והתפקוד בבית הספר ובמסגרות הנוספות של הילד. בכל מעקב מומלץ לבדוק גובה, משקל, דופק ל“ד, להתייחס לקשיים הנלווים להפרעת הקשב בתחום הלימודי, הרגשי או החברתי ולשוחח עם המשפחה ועם הילד על שמירת סגנון חיים בריא.